■「2024년 ABB 테스트베드 대구 실증지원 사업」 공공실증 지원 부속 제출서류

1. 사업 신청 관련 서류

가. 주관기관의 사업자등록증, 법인등기부등본(해당 시) 각 1부

나. 서비스 정의서 1부 [서식 1-1]

다. 주관기관의 경영지표 [서식 1-2] 및 주관기관의 최근 2년간 재무제표 각 1부

라. 신청자격 적정성 및 자가진단서 1부 [서식 1-3]

마. 사업참여 및 중복지원금지 확약서 1부 [서식 1-4]

바. 추가지원내용에 대한 참여의향서 1부 [서식 1-5]

2. 사업비 편성 관련 서류

가. 주관기관 참여인력의 참여의사 확인서 각 1부 [서식 2-1]

나. 주관기관 대표의 참여의사 확인 및 참여인력 개인정보 수집·이용·제공 동의서
1부 [서식 2-2]

다. 현금 ‧ 현물출자(납입) 확약서 1부 [서식 2-3]

〔서식 1-1〕

서비스 정의서

※ 서비스 내용에 맞게 수정하여 사용가능

□ 서비스명

ㅇ

□ 목적

ㅇ

ㅇ

ㅇ

□ 서비스 개요

ㅇ

ㅇ

ㅇ

□ 제공 장소 또는 상황

ㅇ

No	장소	대상	서비스방식	관리주체	비고
1	OOOOOO	치매환자	모바일 앱	(주)OOO
2
3
4
5
6

□ 적용 사례

ㅇ

ㅇ

ㅇ

〔서식 1-2〕

주관기관의 경영지표

항목		내용		비고(산출내역)
성장성	① 매출액증가율			* 본란에 산출근거 명시 - 매출액증가율 = {(당기 매출액 - 전기 매출액) / 전기 매출액} * 100
	② 영업이익률			* 본란에 산출근거 명시 - 영업이익률 = (영업이익 / 매출액) * 100
안정성	③ 부채비율			* 본란에 산출근거 명시 - 부채비율 = (총부채 / 자기자본) * 100
	④ 유동비율			* 본란에 산출근거 명시 - 유동비율 = (유동자산 / 유동부채) * 100
최근 2년 연속 부채비율 1,000%이상 여부			예 / 아니오
최근 2년 연속 유동비율 50%이하 여부			예 / 아니오
최근연도 결산기준 자본완전잠식 여부			예 / 아니오

확인	주관기관명
	주관기관 대표이사		(인)
	공인회계사 (세무사)	소 속
		성 명	(인)

첨부 : 주관기관의 최근 2년간 재무제표 1부 (공인회계사 또는 세무사 확인 제출)

※ 매출액 증가율은 접수마감일 현재 결산 2회 이상인 기업에 한하여 산출

〔서식 1-3〕

신청자격 적정성 및 자기진단서

사 업 명
주관기관 명		총괄책임자

□ 공통사항

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

검토 내용	해당여부
	해당		비해당
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?
□ 국가연구개발사업 등 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업 등으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 국가연구개발 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부 ▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?
접수마감일 현재 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
접수마감일 현재 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
□ 사후관리대상 여부
▸ 최근연도 재무제표 상 부채비율이 500% 이상인가?
▸ 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
▸ 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
▸ 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인가?

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024년   00월   일

주관기관명 :               주관기관장 :                   (직인 또는 인감)

〔서식 1-4〕

사업참여 및 중복지원금지 확약서

주관

기관

기 업 명

대표자

사업자등록번호

-

업체형태

□ 법인    □ 개인

총괄

책임자

성   명

전화번호

(       )        -

부서/직위

/

E-mail

@

1. 당 사는 「2024년 ABB 테스트베드 대구 실증지원 사업」공공실증 지원 참여를 위하여 공고문 및 신청서 내용을 확인하였음.

2. 당 사는 본 지원사업 참여를 통해 공정한 심사와 객관적인 절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정을 따르며 사업수행 간 협약사항을 준수하고, 사업 종료 후
(재)대구테크노파크에서 요청하는 성과 모니터링(매출, 고용 수출실적 등)에 적극 협조할 것을 확약함.

3. 당 사는 중앙정부 및 타 기업지원기관에서 실시하고 있는 지원사업에 중복적인 지원을 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 사업비 환수 조치 등 민․형사상의 책임은 물론 향후, (재)대구테크노파크에서 진행하는 모든 지원 사업에 3년간 지원할 수 없음을 확인함.

4. 당 사는 지원 대상으로 선정되는 경우 아래의 기업부담금을 성실히 납부하고 관련 법령 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 수행할 것을 확약함.

기업부담금 : 금0,000,000원(현금 : 0,000,000원 / 현물 : 0,000,000원)

※ 신청 지원금에 맞게 수정

위와 같이「2024년 ABB 테스트베드 대구 실증지원 사업」공공실증 지원에 참여하기 위해 사업 참여 및 중복지원금지 확약서를 제출합니다.

2024년   00월   00일

	(주관기관 명)		(대표자)
				(인)

(재)대구테크노파크원장 귀하

〔서식 1-5〕

추가지원내용에 대한 참여의향서

사   업   명

주 관 기 관 명

총 괄 책 임 자

위 사업의 원활한 수행 및 성과 활용을 위하여 추가 지원 내용에 대한 참여 의사를 아래와 같이 확인합니다.

추가 지원 내용	참여의사(O/X)	비고
기술 지원

2024년    00월    일

(주관기관명)                   (대   표)            (법인인감)

(재)대구테크노파크원장 귀하

〔서식 2-1〕

참여인력의 참여확인서

사업명
주관기관 명(총괄책임자)
수행기간	2024. . ~ 2024. .

위 사업을 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

성명	직위	주민등록번호	참여기간	비고
		000000-0******	-	총괄책임자
		000000-0******	-
		000000-0******	-
		000000-0******	-

2024년  00월   일

주관기관 장       (인)

(재)대구테크노파크원장 귀하

※ 동 서식은 사업계획서의 인건비 관련과 동일하게 참여인력을 기재하되 주민등록번호 전체에 대하여 작성해야 함

〔서식 2-2〕

주관기관 대표의 참여의사 확인 및 참여인력 개인정보 수집·이용·제공 동의서

성명

직위

본과제에서

역할

전화번호

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

대표

책임자

총괄책임자

참여연구원

당사는 A「2024년 ABB 테스트베드 대구 실증지원 사업」공공실증 지원의 지원 대상으로 선정될 시  관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 기업지원사업에 대한 온·오프라인 정보 제공, 메일링 서비스 제공

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

지원신청서 기재 내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주 생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 생년월일, 매출액(내수, 수출), 주요 수출 품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원 수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 보유기술, 포상), 채무불이행 정보 등 재무 건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 대구테크노파크, 대구광역시가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 또한, 위 기업은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2024년  00월   일

주관기관명:		대표자:		(인)

(재)대구테크노파크원장 귀하

〔서식 2-3〕

현금 ‧ 현물출자(납입)확약서

사 업 명
주관기관 명		총 괄 책 임 자

위의 사업수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위한 관리규정 등 관계 법령에 의거하여 아래와 같이 납부합니다.

총납부금액	납입금액		비고
	현금	현물

※수행계획 신청 시에는 현금‧현물출자확약서, 협약 시에는 현금‧현물납입확약서로 사용

※붙임서류가 불필요한 경우는 아래의 붙임 삭제

2024년   월   일

주관기관장      (인)

(재)대구테크노파크원장 귀하